Astmul bronsic este una dintre cele mai frecvente boli intalnite in practica medicala, atat la copii, cat si la adulti, fiind recunoscuta de Hippocrate de peste 2000 de ani.

Incidenta bolii se situeaza intre 2,65 si 4 la 1000 indivizi pe an, cu mari variatii regionale si este in crestere in toata lumea. Un singur studiu a cercetat tendinta incidentei astmului pe o perioada de 20 ani in Minnesota si aratat o crestere de la 183 la 284 la varste cuprinse intre 1 si 14 ani.

Datele de prevalenta a astmului arata de asemenea mari variatii regionale, fiind citate valori cuprinse intre 3,3 si 34%, iar majoritatea studiilor evidentiaza aceeasi tendinta de crestere a prevalentei, atat la copil, cat si la adult. Diagnosticul de astm bronsic este influentat de nivelul cultural si gradul de accesibilitate la asistenta medicala, dar se apreciaza, ca un fenomen general, ca boala este subdiagnosticata si subestimata ca severitate.

In tara noastra, lansarea Programului National GINA in 1997 si eforturile sustinute ale specialistilor pentru a transmite in special mesajul sau educational, catre toti medicii implicati in tratarea pacientilor astmatici, a reprezentat o succesiune de etape avind ca obiectiv ameliorarea asistentei medicale a acestora si acordarea la rigorile astmologiei moderne.

Este unanim acceptat ca astmul bronsic constituie o importanta problema de sanatate publica, cu consecinte socio-economice si individuale majore, respectiv mari costuri pentru sistemul de sanatate si handicap individual.

In ciuda progreselor remarcabile inregistrate in ultimii 20 de ani in domeniul terapiei antiastmatice, mortalitatea prin astm este de asemenea in crestere, apreciindu-se ca fiind datorata urmatorilor factori: istoric de boala cu evolutie severa, acces dificil la asistenta medicala de specialitate si lipsa asistentei medicale constante, farmacoterapie suboptimala, tulburari psiho-sociale si familiale.

Pornind de la observarea unui numar mare de pacienti astmatici, unii cu numeroase internari in diferite spitale pentru acutizari care ar fi putut fi evitate printr-o abordare corecta, ne-am propus o incercare de evaluare a asistentei ambulatorii a pacientilor astmatici din Bucuresti pe o perioada data.

Studiul a fost realizat in Clinica Medicala a Spitalului Clinic N. Gh. Lupu, cu spijinul Statiei Centrale de Salvare din Bucuresti, care ne-a furnizat lista pacientilor care au solicitat salvarea pentru o criza de astm (confirmata de personalul medical) intr-un interval de 12 luni.

Scopul studiului a fost analiza cauzelor de solicitare a salvarii, ce se intampla cu acesti pacienti inainte si dupa venirea acesteia, cine ii trateaza, ce stiu despre boala lor, cum sunt tratati, diferite aspecte ale compliantei la tratament si in general, tot ce ar putea fi inclus in termenul de management al acestei boli.

Rezultatele au fost interesante si surprinzatoare credem noi si de aceea am prezentat studiul la Congresul Anual Balcanic de Alergologie, care s-a tinut anul acesta la Bucuresti.

Am aplicat metoda chestionarului telefonic la lista de pacienti care au solicitat salvarea in intervalul 01.07.1998-30.06.1999, cu diagnostic confirmat de astm bronsic. In acest interval au fost inregistrate un numar de 1312 solicitari cu acest diagnostic, reprezentind un numar de 976 pacienti, dintre care au fost accesibili telefonic 752 (restul au fost fie solicitari repetate, fie diverse erori).

Au raspuns chestionarului nostru un numar de 543 pacienti, ceea ce reprezinta o rata de raspuns de 72,2%. Lotul intervievat a cuprins 369 femei si 174 barbati, cu varste foarte diferite (copii mici - 80 ani), iar 37 erau decedati in momentul chestionarii (a raspuns un membru al familiei). Chestionarul telefonic a incercat sa surprinda toate datele individuale ale pacientilor: ocupatie, conditii de viata si munca, posibili factori de mediu implicati in etiologia bolii, antecedente personale si familiale de tip alergic, motivele si cauzele solicitarii salvarii, comportamentul lor inainte si dupa venirea acesteia, cunostintele si atitudinea fata de boala, tratamentul in criza si intre crize, ca si reactia pacientilor la interviul telefonic.

Rezultatele studiului

In intervalul studiat, 68% dintre pacienti au solicitat salvarea intre 1 si 3 ori, restul apelind intre 4 si 10 ori, iar 10% chiar lunar, fara nici o alta forma de asistenta medicala. Din descrierea pacientilor, a reiesit ca doar in 37% din cazuri criza de astm a fost mai severa decit de obicei si nu a raspuns la terapia obisnuita. 50% dintre pacienti au descris crize simple, care ar fi putut fi tratate obisnuit, daca pacientul ar fi avut minime cunostinte despre ce trebuie sa faca in aceasta situatie.

La intrebarea de ce au ales salvarea ca modalitate de asistenta de urgenta, 85% au adus ca argumente fie certitudinea rezolvarii urgentei, fie obisnuinta sau costul mai scazut, iar 15% au declarat ca nu au cunoscut alta modalitate de asistenta accesibila. Dupa vizita echipajului de salvare, 21% dintre pacienti urmeaza prescriptia acestuia si doar 29% dintre pacienti se adreseaza medicului specialist, respectiv 41% medicului de familie, iar 9% pur si simplu ignora boala pana la o noua criza.

Tratamentul intre crize este recomandat in cea mai mare parte a cazurilor fie de catre medicul de familie (45%), fie de catre specialistul in boli interne, in doar 6% de catre specialistul penumolog sau alergolog, iar restul nu au medic constant si se trateaza in general doar in crize, apelind la salvare.

Investigand cunostintele despre boala ale pacientilor intervievati, cea mai mare parte a pacientilor au dovedit cunostinte doar despre crize (simptome, tratament, eventual factori declansatori) si doar 14% au dovedit cunostinte mai complete, in urma educatiei primite de la medic. In ceea ce priveste factorii de risc posibil implicati in etiologia bolii, am fost surprinsi sa aflam ca un procent remarcabil - 36% - erau fumatori (10% chiar "grei"), 23% si respectiv 20% pareau sa aiba expunere profesionala si antecedente familiale, iar 40% au declarat ca prezentasera teste cutanate pozitive.

Un aspect interesant, sugerind posibili factori de risc pentru declansarea crizelor, a fost terapia concomitenta pentru boli asociate, ca hipertensiunea arteriala, boala ischemica cardiaca, artroza. Mai mult de o treime dintre pacientii hipertensivi erau tratati cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (se stie ca acestia cresc nivelul bradikininei si pot determina frecvent tuse sau crize de dispnee, in special la atopici), iar 20% dintre pacienti foloseau relativ frecvent inhibitoare nesteroidiene pentru dureri articulare. Mai ingrijoratoare a fost folosirea betablocantelor (!) selective sau chiar neselective, pentru palpitatii sau dureri anginoase, sau topice locale pentru glaucom.

Din pacate doar cativa pacienti cunosteau medicatia contraindicata in astm, ceea ce ridica problema unor erori medicale grave.

In ceea ce priveste tratamentul, am urmarit comparativ: terapia simptomatica - de fond, inhalatorie - orala, corticoterapia, nivelul de utilizare a medicametelor noi si a dispozitivelor de inhalare.

Un procent considerabil (26%) se tratau doar oral, majoritatea cu Miofilin (medicamentul cel mai larg utilizat), iar la 27% din cazuri am putut deduce exces de corticoterapie orala (Prednison). Doar 45% foloseau terapia inhalatorie, constind in betaagonisti cu actiune scurta asociati la 21% cu corticoterapie inhalatorie (cel mai adesea in doze si durata insuficiente). Aproape 10% dintre pacienti au dovedit o atitudine negativa fata de terapia inhalatorie, indusa in mare parte chiar de catre medic (obisnuinta, riscul cardiac, etc.) De asemenea la 15% dintre pacienti am putut constata confuzie intre terapia inhalatorie simptomatica tip reliever si cea de fond tip controller (confundau cele doua spray-uri, ex. Ventolin cu Becloforte si le foloseau exact invers!). O mare parte au declarat ca nu li se demonstrase niciodata cum sa foloseasca dispozitivele de inhalare.

Concluziile studiului nostru au fost urmatoarele:

1. Peste 60% dintre pacientii intervievati nu stiau ca astmul bronsic este o boala cronica, cu durata pe toata viata, care necesita tratament de fond sustinut indelungat si nu aveau nici o notiune despre substratul bolii.
2. Subestimarea tratamentului antiinflamator a determinat acutizari frecvente, avind ca si consecinta pe termen lung deteriorarea bolii, solicitari uneori abuzive ale salvarii si mari costuri pentru sistemul medical.
3. Am constatat o serioasa subutilizare a terapiei inhalatorii, in special a corticoterapiei inhalatorii (21%, fata de majoritatea studiilor occidentale care afirma o utilizare a acestora in peste 80% din cazuri).
4. Persista inca o prescriere excesiva a corticoterapiei sistemice - orala sau si mai grav forme retard de tip Diprophos - ducind la corticodependenta care ar fi putut fi evitata, cu mare incidenta a efectelor adverse sistemice. Terapia adjuvanta corticoterapiei a fost absenta aproape in toate cazurile (calciu, vitamina D, antiacide si antisecretorii gastrice, potasiu, etc.)

5. Se impun eforturi mai mari si mai bine coordonate in directia educatiei antifumat, deoarece tabagismul pare in crestere la noi in tara si are consecinte dramatice.

6. Reglementarile Programului National GINA sunt inca necunoscute unui numar mare de medici care vin in contact si trateaza pacienti astmatici, de aceea se impune o strategie mai sustinuta pe linia educatiei medicale continue, in special in randul medicilor de familie, dar si al internistilor.

7. Educatia pacientului astmatic este imperativa, deoarece relatia de parteneriat medic-bolnav este, ca in majoritatea bolilor cronice, obligatorie pentru ameliorarea asistentei medicale a acestei boli.

Este posibil ca studiul nostru sa aiba cateva mici deficiente cum ar fi:

1. chestionarul telefonic este o metoda calitativa, de perceptie susceptibila de influente subiective din partea pacientului;

2. reteaua telefonica este inca deficitara si nu a permis o supraveghere riguroasa (multi pacienti au folosit telefoane publice si nu au putut fi gasiti);

3. ar fi trebuit sa telefonam 24 ore din 24 si nu doar in timpul zilei de lucru, deoarece asa am putut pierde un numar de pacienti activi, care erau la serviciu (structura pe grupe de varsta a lotului nostru difera cu aproape 10% de cea a lotului din listele Salvarii, in favoarea grupei de peste 60 ani);

4. reactia subiectiva a pacientilor la chestionarul telefonic si noutatea acestuia a putut induce unele raspunsuri care sa nu corespunda realitatii.

Cu toate micile erori posibile, apreciem ca studiul nostru a reusit sa surprinda cateva aspecte esentiale ale asistentei ambulatorii a pacientilor astmatici si sa sugereze cateva directii in care trebuie actionat pentru imbunatatirea acesteia. Sunt necesare evaluari suplimentare periodice pentru o apreciere mai riguroasa a gradului de implementare practica a reglementarilor GINA si a consecintelor sale in practica medicala.