Cap. I-II | Cap. III-IV | Cap. V-VI | Cap. VII-IX | Cap. X-XIV | Bibliografie | Programul GINA | Produse
114. Care este doza maxima de betamimetic acceptata in tratamentul crizelor de astm?
Nu exista reguli stricte de administrare a beta-agonistilor.
Se considera ca doza este limitata de aparitia efectelor secundare ca: palpitatii si tremor (fenomene care pot apare si la doze terapeutice).
Nu exista dovezi suficiente care sa ateste ca beta agonistii per se sunt periculosi, atunci cand sunt administrati in doze corecte si asociati cu tratament antiinflamator.
115. Au fost citate totusi cazuri de decese prin supradozaj de beta mimetice?
Cazurile considerate ca decese prin supradozaj de betamimetice au fost raportate la pacienti cu astm instabil-grav, insuficient supravegheat de catre medic, de obicei cu automedicatie supradozata si fara tratament de fond, antiinflamator, corespunzator.
Agravarea simptomelor determina cresterea dozei de simpatomimetice, care are initial efect favorabil, dar mascheaza deteriorarea bolii, situatie in care pacientii mor, fie prin hipoxemie severa, fie prin hipopotasemie si complicatii cardiovasculare.
116. Cat de frecvent se poate administra betamimeticul inhalator?
Salbutamolul (Ventolin) sau alt betamimetic inhalator de scurta durata poate fi folosit de cate ori este nevoie ("medicatie de salvare"), numarul de utilizari fiind un indicator de gravitate a bolii.
Folosirea zilnica, de mai multe ori, semnifica lipsa controlului bolii si necesitatea introducerii sau cresterii tratamentului antiinflamator.
Se apreciaza ca 2 pufuri de 3-4 ori pe zi ar fi o doza suficienta pentru controlul bronhospasmului. In crize severe, in conditii de supraveghere medicala in spital, se pot administra pana la 10 - 20 pufuri intr-o ora.
CU ACTIUNE RAPIDA
| - moleculele de salbutamol sunt hidrofile si interactioneaza cu b2-receptorii din mediul extracelular - aceasta explica instalarea rapida a actiunii (2-4 minute) |
| - b2-agonistii de tipul salbutamolului se leaga de situsul activ al b2-receptorului
- medicamentul este activ cat timp ocupa situsul receptorului |
117. Care sunt cele mai cunoscute betamimetice, cu actiune scurta, in ordinea eficientei lor?
Cele mai cunoscute betamimetice cu actiune scurta sunt: salbutamolul (Ventolin, Salbutamol - Glaxo Wellcome), terbutalina (Bricanyl) si fenoterol (Berotec).
In ceea ce priveste selectivitatea pe receptorii beta 2 fata de beta 1, ea este cea mai mare pentru salbutamol (1375), urmata de fenoterol (120) si de terbutalina (34).
118. Este posibil ca efectele beta mimeticelor sa scada in timp, dupa o folosire indelungata (sa se dezvolte toleranta)?
Folosirea indelungata a betamimeticelor determina o scadere a efectelor (tahifilaxie), prin diminuarea receptorilor beta 2, fenomen numit down-regulation.
Acest fenomen poate fi prevenit prin asocierea corticoizilor inhalatori.
119. Ce sunt betamimeticele cu lunga actiune?
Aparitia betamimeticelor cu durata lunga de actiune a reprezentat un real progres in tratamentul pe termen lung al astmului bronsic. Aceste produse sunt indicate in special la pacientii care necesita administrare zilnica de betamimetice cu scurta actiune si in astmul cu manifestari nocturne.
|
- molecula de salbutamol este prea hidrofila ca sa penetreze regiunea lipofilica a receptorului care contine exositusul
- molecula de salbutamol este de asemenea prea scurta ca sa culiseze intre situsul activ si exositus |
|
- molecula de salmeterol este capabila sa culizeze intre situsul activ si exositus
- lipofilia moleculei de salmeterol permite penetrarea la nivelul regiunii hidrofobe a receptorului care contine exositusul |
|
- molecula de formoterol este prea scurta ca sa culiseze intre situsul activ si exositus
|
120. Care sunt cele mai cunoscute preparate din aceasta clasa terapeutica si cum se administreaza?
Cele mai cunoscute preparate sunt salmeterolul (Serevent - Glaxo Wellcome) disponibil la noi in tara si formoterolul.
Sereventul se administreaza de obicei in doua prize, a cate unul sau doua pufuri de 25 mg, respectiv o doza zilnica de 50-100 mg.
121. Cat dureaza efectul Sereventului si in ce schema s-a dovedit a avea eficienta maxima?
Efectul Sereventului este de 12 ore (atentie! avertizati pacientul ca nu va observa un efect bronhodilatator prompt, ca in cazul Ventolinului). La doze terapeutice de 50 mg, instalarea efectului bronhodilatator apare la aproximativ 15 minute.
Toate studiile clinice au dovedit ca asocierea cu cortizonicele inhalatorii, de tipul Becotide/Becloforte/ Flixotide sau Budesonid, este optima, determinand un control superior al astmului.
122. Care este locul aminofilinei si al teofilinei in tratamentul astmului bronsic?
Desi au pierdut mult teren in ultimii 10-15 ani, fiind considerate antiastmatice de linia a treia, aminofilina si teofilina sunt inca mult folosite, in special la noi in tara si se pare ca sunt reconsiderate in prezent in toata lumea.
In administrarea cronica, se prefera teofilinele retard, cu indicatie speciala in astmul cu manifestare nocturna (una sau doua administrari pe zi).
123. Care sunt principalele inconveniente ale teofilinelor?
Principalele reprosuri care se aduc teofilinelor sunt, pe de o parte, multiplele interactiuni medicamentoase, din acest motiv fiind necesara determinarea concentratiei plasmatice (pentru evitarea supra- sau subdozarii).
Pe de alta parte, clearance-ul plasmatic este influentat si de alti factori, cum sunt: varsta, tipul alimentatiei, fumatul, etc., dau relativ multe efecte nedorite, iar diferenta dintre concentratia plasmatica terapeutica si cea toxica este relativ mica).
Tabel 3. Interactiuni medicamentoase: comparativ Teofiline si Serevent.
Tutun
Cafeina Contraceptive Etanol si barbiturice Cimetidina Beta-blocanti Eritromicina Ciprofloxacin Hidrocortizon Ritampicin Fenitoin Anopurinol Furosemid |
Beta-blocanti
|
124. Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale teofilinelor?
Efectele secundare sunt: iritatia gastrica, refluxul gastro-esofagian, tremor al extremitatilor, tahicardie, excitabilitate nervoasa. Supradozajul poate da tahiaritmii de tipul extrasistolelor, tahicardiei atriale multifocale, tahicardiei sau fibrilatiei ventriculare.
Injectia rapida, in bolus, poate provoca chiar stop cardiac.
Tabel 4. Efectele secundare comparative Serevent/teofilina.
n = 121 |
n = 131 |
|
| Cefalee | ||
| Stare de rau si greata | ||
| Palpitatii si tahicardie | ||
| Dispepsie | ||
| Dureri abdominale | ||
| Tremor | ||
125. Care sunt dozele medii si concentratia plasmatica terapeutica optima a teofilinei?
In general, se administreaza o doza medie de 10 mg/kg/zi, (mai mare la copii si fumatori), iar teofilinemia terapeutica se situeaza intre 8-20 mg/l.
La noi in tara, in general se administreaza doze subterapeutice de teofilina/aminofilina, majoritatea medicilor prescriind de rutina 300 mg/zi de aminofilina (Miofilin).
126. Mai are teofilina si alte efecte, pe langa cele bronhodilatator, stimulant al centrilor respiratori si de ameliorare a contractiei diafragmatice?
Studii clinice din ce in ce mai numeroase subliniaza efectele antiinflamatoare ale teofilinei, evidente in folosirea cronica, la doze mai mici decat cele bronhodilatatoare.
Acestea sunt: inhibarea exudarii plasmatice si a activitatii tuturor celulelor implicate in inflamatie si a raspunsului bronsic intarziat dupa provocarea alergenica.
Ca dovada, in astmul cronic, tratat cu teofilina, la intreruperea tratamentului s-a observat cresterea eozinofilelor sanguine, a ECP (eozinofil cationic protein) ca si dezechilibrul Th1/Th2 in favoarea Th2. Acesti parametri revin la valorile initiale, odata cu reintroducerea teofilinei.
127. Care este locul administrarii IV de aminofilina (Miofilin) in tratamentul crizei de astm?
Injectia intravenoasa de Miofilin este inca mult folosita la noi in tara, in tratamentul crizei de astm, fiind gestul cel mai frecvent intalnit atat in spital, cat si ambulator.
In SUA si tarile dezvoltate din Europa se administreaza aminofilina numai atunci cand nu s-a obtinut efectul scontat cu betamimetic pe cale inhalatorie sau subcutanata (situatie rara), din motivele aratate mai sus.
De retinut ca injectia IV de Miofilin trebuie facuta lent, in timp de cel putin 10 minute.
128. Credeti ca este posibila dependenta psihica de Miofilin si/sau de cortizon injectabil IV (Hemisuccinat de hidrocortizon)?
Am intalnit pacienti care isi injectau singuri IV, de mai multe ori pe zi, Miofilin si respectiv Hemisuccinat de hidrocortizon, avand modificari monstruoase ale venelor bratelor si care au fost foarte greu de convins ca cel putin acelasi efect il pot obtine cu preparatele inhalatorii sau orale.
M-a socat faptul ca, desi bolnavi de cativa ani, nu auzisera de preparatele inhalatorii, nu credeau in ele si nu li se facuse nici o minima educatie despre boala lor!
129. Care este efectul bronhodilatator al derivatilor atropinici in astm?
Derivatii atropinici, cel mai cunoscut fiind bromura de ipratropium, au efect bronhodilatator mai slab decat betamimeticele si sunt mai rar folosite singure in tratamentul astmului bronsic. In schimb, asocierea celor doua medicamente este de multe ori utila, fiind acreditata cu efect aditiv.
130. Care este rolul bromurii de ipratropium in prevenirea bronhoconstrictiei induse de efort, frig, alergeni sau infectii?
Bromura de ipratropium are o perioada de instalare a efectului bronhodilatator mai lunga decat betamimeticele, fiind mai putin eficienta in prevenirea bronhoconstrictiei din astm. Este in special indicata in forme cu hipersecretie bronsica sau cu manifestari nocturne si in BPCO.
131. Ce parere aveti despre administrarea combinatiei Salbutamol - Bromura de ipratropium sub forma de aerosoli in criza de astm?
Solutiile de Salbutamol (sau Fenoterol) si Bromura de ipratropium pot fi administrate cu bune rezultate sub forma de aerosoli in crize de astm si se obtine astfel un efect bronhodilatator aditiv superior, comparativ cu administrarea unuia singur.
Amestecul de fenoterol si bromura de ipratropium are actiune eficienta pe termen mediu.
132. Care este locul adrenalinei in tratamentul astmului bronsic?
Adrenalina, in injectie subcutanata, este inca recomandata in tratarea crizei de astm, in special la tineri, ca si in interventia de urgenta din socul anafilactic (atentie: este singurul medicament cu actiune prompta, deci primul gest care trebuie facut in caz de soc alergic!).
133. De ce s-a redus folosirea Adrenalinei in astmul bronsic?
Folosirea Adrenalinei s-a redus mult, din cauza efectului alfa-agonist, care determina cresterea frecventei cardiace, cat si datorita faptului ca are actiune de scurta durata, fiind rapid metabolizata.
134. Recomandati sedative pentru tratarea anxietatii unui pacient astmatic?
Desi stresul psihic poate agrava sau declansa crize de astm, in general se evita tratamentul sedativ sustinut la astmatici.
Acesta poate fi chiar periculos in forme severe, prin deprimare centrala si scaderea drive-ului respirator.
135. Care este calea cea mai buna de administrare a medicatiei antiastmatice?
Calea inhalatorie este preferabila la toate varstele, cu conditia ca pacientul sa fie capabil sa inteleaga modul de folosire si importanta ei.
136. Ce sistem de administrare se indica in cazul copiilor mici?
In cazul copiilor mici, care nu pot folosi dispozitivele de inhalare, se poate folosi nebulizarea (aerosoli) sau spacere mari, prevazute cu masca si supapa, care sa permita numai inspirul din aparat.
Baby-haler la copil
137. Care este avantajul folosirii unui spacer in administrarea medicatiei antiastmatice?
Folosirea unui spacer imbunatateste considerabil distribuirea medicatiei inhalatorii (cortizonice sau bronhodilatatoare).
De asemenea, reduce impactul cu peretele faringelui si prin aceasta absorbtia bucala (deci efectele sistemice) si elimina in mare parte fractia pierduta prin necoordonarea inspirului cu activarea dispozitivului (in cazul spray-ului).
138. S-ar impune folosirea de rutina a spacere-lor de catre copiii astmatici, inaintea unui efort fizic?
Spacer-ele sunt un bun mijloc de ameliorare a terapiei inhalatorii, in special la copilul mic, deci pot fi utile si inaintea efortului fizic.
In general, in masura posibilitatilor, toata terapia inhalatorie ar trebui administrata cu ajutorul spacerelor, ameliorand eficienta si siguranta acesteia.
139. Care este tehnica optima de inhalare in cazul folosirii spacer-ului? (un singur inspir profund sau mai multe inspiruri la nivelul volumului curent)?
Pentru spacer-ele mari, volumatice, ambele tehnici de inhalare permit o distribuire eficienta a medicamentului la nivel endobronsic.
140. Care sunt cele mai frecvente greseli observate in administrarea medicatiei inhalatorii?
Cel mai frecvent s-a observat confundarea de catre pacient a celor doua tipuri de medicamente administrate pe cale inhalatorie: medicatia de fond (corticoterapia) si cea "de criza sau de salvare" (betamimeticul).
Acest fapt duce la discreditarea ambelor, prin neobservarea efectelor imediate in cazul cortizonicului si supradozare cu abandonarea bronhodilatatorului, din cauza efectelor secundare.
De asemenea, se fac frecvent greseli privind tehnica administrarii terapiei inhalatorii.
141. Cat de frecvente si care sunt greselile de tehnica a inhalatiei?
Intr-un studiu relativ recent, efectuat in Franta (Liard et al), s-a aratat ca doar 20-30% dintre pacienti folosesc corect dispozitivele inhalatorii!
Probabil ca si la noi in tara procentul este asemanator, contribuind la o mare parte a insucceselor terapeutice (aproximativ 25% - studiul P. Stoicescu 1992).
Cele mai frecvente erori tehnice sunt:
- necoordonarea inspirului cu activarea dozatorului (MDI)
- nu se agita dozatorul inaintea folosirii
- expir incomplet inaintea activarii dozatorului
- inspir incomplet si prea rapid
- pozitionarea incorecta a dozatorului
- nu se respecta apnee postinhalatie.
142. Care sunt sistemele inhalatorii utilizate in practica medicala?
Sistemele de distribuire a medicatiei inhalatorii sunt: dispozitive tip spray, folosind un gaz vehicul al substantei (active-metered dose inhaler-MDI) si dispozitive cu pulbere, de tip diskhaler, turbuhaler sau rotahaler.
143. Care sunt avantajele sistemelor de inhalare, cu pulbere?
Sistemele, cu pulbere, sunt preferate fata de cele clasice, tip spray, deoarece: elimina necesitatea coordonarii inspirului cu actionarea dispozitivului (pacientul trebuie doar sa inspire puternic din dispozitiv) si nu mai contin gazul vehicul (propellant), care este incriminat chiar in declansarea unor crize de astm.
Din punct de vedere ecologic, freonul (gazul propellant) este incriminat in reducerea stratului de ozon, motiv pentru care, in prezent, se construiesc dispozitive ecologice, fara freon.
Diskus
144. Medicamentele betamimetice pot fi administrate in orice caz de dispnee si indiferent de varsta?
Betamimeticele nu diminua dispneea per se si sunt indicati doar in cazurile in care este evidenta obstructia bronsica si cu oarecare prudenta la pacientii in varsta.
145. Se poate pune diagnosticul de angina pectorala indusa de betamimetice la un pacient astmatic, in varsta de 50 ani, fara antecedente cardiovasculare, care se trateaza cu Becloforte si Ventolin la nevoie si acuza de cateva luni intepaturi precordiale?
Diagnosticul este incorect din doua motive: datele din literatura nu aduc dovezi suficiente pentru incriminarea betamimeticelor inhalatorii in declansarea ischemiei cardiace.
In al doilea rand, durerea precordiala trebuie sa aiba niste caractere bine stabilite pentru a putea fi interpretata ca fiind de cauza ischemica (sediu, iradiere, durata, circumstante de aparitie, factori de risc coronarieni, etc.), intepaturile fiind in majoritatea cazurilor necaracteristice din acest punct de vedere.
Totusi, avand in vedere varsta si cresterea prevalentei afectiunilor cardio-vasculare, pacientul respectiv va fi urmarit cu atentie si, la nevoie, i se va recomanda o proba de efort sau, in ultima instanta, o coronarografie.
146. Ce sunt antileucotrienele?
Antileucotrienele sunt cele mai noi achizitii in tratamentul astmului bronsic, fiind cea mai importanta descoperire a ultimilor ani in acest domeniu.
Acestea reprezinta o noua clasa de antiastmatice cu actiune antiinflamatoare si bronhodilatatoare ("controllers"), prin mecanism diferit de cel al corticoizilor. Aplicate in practica medicala din 1996, au intrat recent si la noi in tara.
Leucotrienele sunt mediatori ai inflamatiei din astmul bronsic, neoformati, produsi (aproape exclusiv) de catre celulele implicate in procesul inflamator: eozinofile, bazofile si mastocite.
Leucotrienele LTD4, LTE4, si LTC4 sunt metaboliti ai acidului arahidonic, rezultati din actiunea 5-lipoxigenazei. Aceste substante au fost cunoscute de multi ani, initial denumite SRSA (slow reacting substance of anaphylaxis) - substanta lent reactiva a anafilaxiei.
148. Care sunt cele mai importante efecte ale leucotrienelor?
Leucotrienele - LTD4, LTE4, si LTC4 - sunt cei mai importanti constrictori ai musculaturii bronsice (de 1000 ori mai puternici decat histamina):
- induc hiperreactivitatea bronsica,
- au efect chemotactic pentru eozinofile si
- sunt implicate in remodelarea cailor aeriene (prin hiperplazie epiteliala si musculara).
149. Prin ce mecanism actioneaza antileucotrienele?
Acesti "modificatori ai leucotrienelor" blocheaza efectul bronhoconstrictor si proinflamator al leucotrienelor in caile aeriene, prin doua mecanisme: inhibarea sintezei tuturor leucotrienelor, prin intreruperea caii 5-lipoxigenazei (zileuton) sau blocarea actiunii leucotrienelor la nivelul receptorilor situati pe mucoasa bronsica (montelukast-Singulair).
150. Ce aduc nou antileucotrienele din punct de vedere terapeutic si care ar fi avantajele lor fata de terapia clasica?
Studiile clinice efectuate pana in prezent arata ca antileucotrienele par sa ofere o alternativa terapeutica la pacientii care sunt insuficient controlati de corticosteroizi. Este posibil ca interventia antileucotrienelor sa fie utila in forme specifice de astm cum sunt astmul indus de efort si astmul la aspirina.
Complianta terapeutica este crescuta, deoarece se administreaza pe cale orala, o singura data pe zi.
151. Credeti ca ar fi posibil ca antileucotrienele sa inlocuiasca in viitor corticosteroizii in tratamentul de fond al astmului bronsic?
Deoarece mecanismele de actiune ale celor doua categorii de medicamente sunt diferite, este putin probabil ca ele sa se substituie si cred ca in viitor se vor completa, ducand la o imbunatatire considerabila a tratamentului antiastmatic.
De asemenea, in functie de mecanismele dominante prin care se produce inflamatia bronsica (fenomen de o mare complexitate), pacientii nu raspund in egala masura la aceeasi schema terapeutica. Deci este de asteptat ca unii astmatici sa beneficieze mai mult de corticoterapie si altii de antileucotriene.
Consider ca, in special corticoterapia inhalatorie, isi va pastra pozitia in managementul pe termen lung al astmului bronsic la adult.
152. Este utila asocierea antileucotrienelor la corticoterapie?
Este posibil ca administrarea antileucotrienelor sa permita scaderea necesarului de corticoizi la pacientii care reclama doze inalte si prin aceasta sa se reduca incidenta si severitatea efectelor secundare nedorite ale corticoterapiei.
153. Ce sunt antihistaminicele?
Antihistaminicele sunt analogi structurali ai lantului lateral al histaminei, careia ii inhiba fixarea pe receptorii H1. Unii dintre acestia au si efect antialergic, respectiv diminua secretia de mediatori chimici, cu ocazia conflictului alergenic.
154. Constituie antihistaminicele un tratament antiastmatic propriu-zis?
Majoritatea studiilor nu au confirmat un efect al acestor medicamente asupra verigilor patogenice ale astmului bronsic.
Antihistaminicele sunt eficiente in tratarea rinitei si conjunctivitei alergice asociate frecvent astmului, ceea ce determina, indirect, ameliorarea acestuia.
155. Care sunt antihistaminicele moderne si ce avantaje au?
Antihistaminicele moderne sunt: cetirizina (Zyrtec), loratadina (Claritina), terfenadina (Teldane), astemizolul (Histamina) si azelastina (Allergodil).
Avantajele lor fata de antihistaminicele clasice sunt administrarea o data pe zi si lipsa somnolentei, ca efect secundar.
Din pacate, la noi in tara se mai folosesc inca, de rutina, si antihistaminicele "depasite" (din primele generatii).