Cap. I-II | Cap. III-IV | Cap. V-VI | Cap. VII-IX | Cap. X-XIV | Bibliografie | Programul GINA | Produse
68. Ce parametri functionali exprima mai fidel starea bronhiilor mici si mijlocii?
Bronhiile de calibru mic si mijlociu sunt explorate preferential prin PEF si MEF 25-75% (debitul expirator mediu fortat in timpul eliminarii portiunii mijlocii a capacitatii vitale).
Valori medii (barbat de 1,70 m)
| CPT | Capacitate pulmonara totala | = 6000 ml |
| CV | Capacitate vitala | = 4500-5000 ml |
| VR | Volum rezidual | = 1000-1500 ml |
| VC | Volum curent | = 500 ml |
| VIR | Volum inspirator de rezerva | = 3000 ml |
| VER | Volum expirator de rezerva | = 1000-1500 ml |
| VEMS | Volum expirator maxim/secunda | = 3500-4000 ml |
| VEMS/CV | Raport Tiffneau | = 70-85% |
| FR | Frecventa respiratorie | = 12-18/min. |
| V | Ventilatie/min. (VC x FR) | = 5000-9000 ml/min. |
69. Credeti ca testul de reversibilitate bronsica (la betamimetic) are vreo relevanta atunci cand VEMS-ul este 85% din standard, iar pacientul este asimptomatic?
Daca se obtine o crestere cu 15-20% fata de valoarea initiala, deci un "hipernormal", testul este pozitiv si semnifica un raspuns in favoarea diagnosticului de astm. Deci se recomanda testul bronhodilatator si pacientilor cu valori initiale normale (la limita inferioara).
70. De ce, in caz de obstructie bronsica, volumul rezidual masurat prin metoda dilutiei heliului este mai mic decat cel masurat pletismografic?
In caz de obstructie bronsica, heliul nu se poate dilua in teritoriile obstruate, care sunt astfel excluse de la masurare.
Tabel 1. Sindromul functional ventilator.
| Sindrom | CPT | VR | VR/CPT | VEMS | VEMS/CV |
| Sindrom restrictiv | Scazut | Scazut | Normal | Scazut | Normal |
| Sindrom de distensie (3) | Crescut | Crescut | Crescut | Scazut | Scazut |
| Sindrom obstructiv | Normal | Normal | Normal | Scazut (4) | Scazut (4) |
| Sindrom mixt | Scazut | Scazut | Normal | Scazut | Scazut |
4. Parametri normalizati dupa bronhodilatatoare.
71. Care sunt functiile metabolice ale plamanului?
Functiile metabolice ale plamanului sunt: sinteza de surfactant, de prostaglandine si substante anticoagulante, inactivarea de noradrenalina si serotonina.
72. Ce este SaO2 si cum se modifica in functie de valoarea hemoglobinei sanguine?
Saturatia in oxigen (SaO2) a hemoglobinei este raportul dintre hemoglobina oxigenata si cea oxigenabila, iar valoarea ei nu depinde de nivelul hemoglobinei.
73. Care este corespondenta dintre PaO2 si SaO2 si la ce valoare minima a PaO2 se produce moartea celulelor nervoase?
La SaO2 de 90% corespunde PaO2 de 60 mmHg si la SaO2 de 50% corespunde PaO2 de 27 mmHg.
Moartea celulelor nervoase se produce la PaO2 sub 30 mmHg.
74. Care sunt efectele hiperventilatiei asupra curbei de saturatie a hemoglobinei?
Hiperventilatia determina scaderea PaCO2 si deci deplaseaza curba SaO2 spre stanga.
75. Care este consecinta deplasarii spre dreapta a curbei de saturatie a hemoglobinei si la nivelul carui tesut se observa acest lucru?
Consecinta este scaderea afinitatii pentru oxigen a hemoglobinei, deci eliberare crescuta de oxigen, fenomen observat la nivelul tesutului muscular.
Spirometria sau PEF-ul sunt mai importante de efectuat la adult decat gazometria, deoarece aceasta din urma se modifica mai tardiv si semnifica un element de alerta pentru medic.
La copil, unde testele functionale sunt mai greu de efectuat, determinarea saturatiei in oxigen (SaO2) a hemoglobinei poate fi un indicator util.
Tabel 2. Gazele sanguine (sange arterial)
| PaO2 (mmHg) | PaCO2 (mmHg) | SaO2 | pH | |
| Ventilatie normala | 90 - 100 | 35 - 45 | 95 - 98% | 7,38 - 7,42 |
| Hipoventilatie | < 80 (hipoxie) | > 46 (hipercapnie) | < 94% | < 7,36 (1) |
| Hiperventilatie | = 100 | < 33 (hipocapnie) | > 98% | > 7,42 (2) |
2. Alcaloza respiratorie noncompensata.
77. Care este utilitatea folosirii unui oximetru in practica medicala a medicului generalist?
Utilitatea oximetrului in diagnosticul crizelor de astm este limitata, deoarece doar crizele foarte severe determina scaderea saturatiei in oxigen a hemoglobinei.
Singura aplicatie practica ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor functionale este dificila.
78. Care este utilitatea examenului radiologic pulmonar la un pacient astmatic?
Examenul radiologic este util pentru diagnosticul complicatiilor care pot surveni la un astmatic: pneumonia, pneumotoraxul sau tuberculoza, in special la pacientii corticodependenti.
79. Considerati utila monitorizarea PEF-ului cu ajutorul unui PEAK FLOW-metru la toti pacientii astmatici?
Pacientii asimptomatici nu necesita monitorizarea continua a PEF-ului, ci doar masurarea ocazionala, de exemplu saptamanal sau chiar mai rar.
80. Care este beneficiul monitorizarii PEF-ului?
Rolul monitorizarii continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este de a permite pacientilor sa recunoasca deteriorarea functionala si sa-si modifice tratamentul de fond, pentru prevenirea aparitiei crizelor severe.
81. In ce situatii trebuie sa insistati pentru ca pacientul sa foloseasca regulat PeakFlow-meter-ul acasa?
Folosirea PEAK FLOW-meter-ului este in special necesara la urmatoarele categorii de pacienti: care au fost de curand spitalizati pentru exacerbarea astmului, la care s-a introdus o noua schema terapeutica (pentru supravegherea raspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorari frecvente si cu o slaba perceptie a variatiilor probelor functionale.
82. Cum puteti convinge un pacient astmatic de necesitatea monitorizarii ambulatorii cu ajutorul PEF-ului?
Acest lucru este posibil daca reusim sa-i demonstram obiectivarea functionala a agravarii simptomelor si rolul in prevenirea crizelor.
Pacientul trebuie sa primeasca explicatii privind utilitatea PEF-ului si capacitatea lui de a sesiza deteriorarea functiei respiratorii, care scapa perceptiei pacientului.
De asemenea, prin analogie cu o alta afectiune cronica, de tipul hipertensiunii arteriale sau diabetului zaharat, care trebuie controlate si in absenta simptomelor si care trebuie sa beneficieze de aportul unui aparat, care sa masoare parametrul determinant.
83. Care este valoarea testelor cutanate in diagnosticul astmului bronsic?
Testele cutanate au, in general, valoare orientativa in diagnosticul astmului alergic, in special pentru confirmarea implicarii unui alergen presupus responsabil de declansarea crizelor.
In practica clinica se observa o coincidenta intre pozitivitatea testelor cutanate la alergeni specifici si cresterea IgE serice in proportie de peste 70%, de unde utilitatea lor si necesitatea interpretarii acestora in contextul clinic.
Teste pozitive la numerosi factori de mediu, ca: praful de casa, polen, mucegaiuri, etc. pot apare si la subiectii sanatosi, fara a fi, in sine, un motiv de instituire a hiposensibilizarii sau imunoterapiei.
84. Ce alte investigatii imunologice se utilizeaza in practica diagnostica a astmului bronsic?
Se pot doza imunoglobulinele E totale (RIST radio imuno sorbent test - metoda scumpa si cu mic beneficiu practic sau IgE specifice, prin metoda RAST (radio alergo sorbent test) - metoda mult mai fiabila.
Un alt test este fadiatopul - test sanguin de diagnostic rapid al alergiei respiratorii - de tipul "da"/"nu" cu raspuns non cantitativ, simplu, care a inlocuit dozarea lgE totale. Este un test calitativ "multiplu" care permite evidentierea prezentei de IgE specifice fata de un ansamblu de pneumoalergene uzuale. Are o mare sensibilitate (90%) si specificitate (75%).
85. In ce situatii recomandati un test de efort la un presupus astmatic?
Testul de efort se recomanda pacientilor necardiaci, cu dispnee de efort si cu debite ventilatorii normale, sau cu test de provocare bronsica negativ.
Daca VEMS-ul scade cu >20% dupa efort, testul este pozitiv, sugestiv pentru diagnosticul de astm.
86. Care considerati ca este momentul oportun al introducerii corticoterapiei in tratamentul astmului bronsic?
Majoritatea autorilor considera ca introducerea corticoterapiei inhalatorii este necesara chiar din faza precoce a bolii (astm usor persistent), ca tratament de fond. Tratamentul simptomatic cu beta agonisti este apreciat ca adjuvant, fiind administrat pe principiul "la nevoie".
87. Cum s-ar explica rezerva unor medici in a recomanda introducerea corticoterapiei inhalatorii?
Rezerva unor medici in ceea ce priveste corticoterapia inhalatorie se datoreaza fie subestimarii eficientei, fie necunoasterii posologiei sau reticentei fata de termenul "corticoterapie", ceea ce poate duce la evolutia spre cronicizare a bolii, intr-un interval de timp variabil.
Din pacate, de multe ori, se introduce cu mare usurinta corticoterapia sistemica, transformand in corticodependenti pacienti astmatici, care ar fi putut fi tratati confortabil cu corticosteroizi inhalatori. Acestia au avantajul ca dau mult mai putine efecte secundare sistemice.
88. Poate fi controlat astmul administrand doar corticoterapie inhalatorie, ca tratament de fond?
De cele mai multe ori, astmul poate fi controlat cu corticosteroizi inhalatori, cu conditia administrarii corecte, in doze suficiente si un timp suficient.
89. Ce schema de corticoterapie inhalatorie recomandati, si in ce doze?
Nu exista o schema fixa a corticoterapiei inhalatorii, aceasta fiind adaptata in functie de gradul de severitate a bolii si de raspunsul terapeutic.
Se recomanda, in general, 500-1000 mg/zi, de beclometazona propionat (sau echivalentul in fluticazona propionat, budesonid, flunisolide, etc.), in 2 sau 3 prize, iar daca nu se obtine rezultatul scontat, se poate creste pana la 1500-2000 mg (exceptional 3000 mg).
BDP = beclometazona dipropionat
BMP = beclometazona monopropionat
Aceste doze maximale sunt rar administrate, deoarece pot provoca efecte secundare sistemice.
De indata ce s-au obtinut efectele asteptate, se va tenta scaderea dozei, incercandu-se sa se ajunga la doza minima cu care se mentine confortul respirator al pacientului.
Scaderea dozelor se va face lent, pentru a evita fenomenul de recadere (rebound).
La copil, doza maxima zilnica nu trebuie sa depaseasca 800 mg, din cauza consecintelor negative asupra cresterii.
90. Care este durata corticoterapiei inhalatorii?
Durata corticoterapiei inhalatorii este variabila, in functie de gravitatea bolii si raspunsul terapeutic.
Doza poate fi de trei, sase luni sau un an, iar la unii pacienti cvasicontinua, la o doza "confortabila", care asigura controlul simptomelor. Aceasta poate fi crescuta in perioadele cu risc de expunere alergenica (de ex. in sezonul de polenizare).
91. Ce atitudine luati in cazurile insuficient controlate, chiar cu doze maximale de corticosteroizi inhalatori?
In situatii cand astmul nu poate fi controlat, chiar cu doze mari de corticosteroizi inhalatori, sunt in general, necesare cure scurte de corticoizi pe cale sistemica (o doza medie echivalenta a 30-40 mg/zi de Prednison), timp de 2-3 saptamani.
Se va urmari de fiecare data administrarea celei mai mici doze eficiente si vor fi prevenite efectele sistemice nedorite.
Corticoterapia sistemica poate fi indicata si in perioadele de exacerbare a bolii (ex. in timpul unei infectii virale sau in sezonul de polenizare).
92. Care ar fi posibilitatile de optimizare a tratamentului inhalator?
Eficienta tratamentului inhalator poate fi crescuta (dublata) prin folosirea camerelor de inhalare - spacere-lor.
Se apreciaza ca, prin folosirea acestora, se dubleaza cantitatea de substanta activa care ajunge la nivelul bronhiilor si se reduc efectele sistemice, prin scaderea cantitatii depuse la nivelul cavitatii bucale si a faringelui.
Se evita totodata dificultatea sincronizarii inspirului cu activarea dispozitivului tip spray (metered dose inhaler- MDI).
Baby-haler |
Volumatic |
93. Care este doza de Beclometazona dipropionat de la care incep sa apara efectele sistemice?
Se considera ca efectele sistemice apar la doze de peste 1.000-1.500 mg de Beclometazona dipropionat sau echivalentul, folosite pe perioade lungi (in general peste 6 luni).
94. Care este echivalenta dintre corticoterapia inhalatorie si cea sistemica?
O doza de 1.000 mg de Beclometazona dipropionat echivaleaza cu 7 mg de Prednison pentru efectele sistemice si cu 30 mg pentru cele bronsice.
95. Ce este corticodependenta?
Definitia corticodependentei se bazeaza pe reaparitia rapida a simptomelor bolii, in cazul tentativei de intrerupere sau diminuare a dozei de preparat cortizonic.
Apare in cazul tratamentului indelungat cu corticoizi pe cale sistemica.
96. Ce schema recomandati in cazul unui pacient corticodependent?
In cazul unui astmatic cronic, aflat de mult timp in tratament cortizonic oral, de cele mai multe ori este greu de redus doza. Cu toate acestea, avand in vedere riscul important al efectelor secundare sistemice, trebuie incercat de fiecare data sa se administreze doza minima posibila, de obicei in priza unica matinala.
Schema alternativa nu pare sa ofere nici un avantaj fata de cea zilnica.
Se va avea totdeauna in vedere siguranta crescuta (profilul redus al efectelor adverse) a corticoterapiei inhalatorii fata de cea sistemica.
97. Care sunt efectele secundare cele mai de temut ale corticoterapiei sistemice?
Corticoterapia sistemica de lunga durata implica risc crescut de: gastrita hemoragica sau ulcer gastric/duodenal, tulburari psihice, cataracta, miopatie cortizonica, osteoporoza si fracturi (in special la femei postmenopauza), obezitate, hipertensiune arteriala, tulburari hidro-electrolitice. O complicatie grava si uneori uitata este necroza aseptica de cap femural.
98. Ce este corticorezistenta?
Se pare ca exista un procent mic de pacienti, asa-numiti corticorezistenti - care nu raspund la tratamentul cortizonic sistemic cu doze mari.
Nu se cunoaste exact explicatia corticorezistentei, dar se pare ca se datoreaza unui defect innascut, situat la nivelul receptorilor glucocorticoizi.
99. Cand poate fi considerat un pacient corticorezistent?
Un pacient poate fi considerat corticorezistent atunci cand, dupa o cura de 1-2 saptamani cu o doza medie de 40 mg Prednison, nu se obtine o crestere semnificativa a VEMS-ului (15-20%).
100. Considerati ca "pauzele terapeutice", respectiv intreruperea tratamentului cu corticosteroizi inhalatori de catre pacient, atunci cand se simte bine, ar ajuta la o mai buna tolerare a acestuia?
Nu. Astmul bronsic este o boala cronica care necesita, in marea majoritate a cazurilor, tratament cvasicontinuu, pentru a impiedica cronicizarea inflamatiei si producerea leziunilor ireversibile ale cailor aeriene.
Aceasta idee este esentiala pentru intelegerea, de catre pacient, a necesitatii de a se trata inainte de a ajunge sa se sufoce.
Oprirea tratamentului corticoid inhalator se va face cu mare prudenta, lent, numai de catre medic, asigurandu-se ca acest lucru nu va determina revenirea simptomelor.
101. Cum este recomandabil sa se faca scaderea sau cresterea dozelor de corticoid inhalator?
Modificarea dozelor intr-un sens sau altul se va face in trepte, conform principiului "step-down" sau "step-up".
In astmul usor sau moderat persistent, se incepe cu o doza mica si se creste cu prudenta la nevoie, revenind apoi la doza minima necesara pentru intretinere.
In astmul mai sever se va incepe cu doze mai mari, peste 800-1.000 mg, care vor fi reduse gradat, dupa ce s-a obtinut rezultatul scontat.
102. In ce situatii pot fi inlocuiti corticosteroizii inhalatori cu cromoglicat sodic sau nedocromil sodic? Au aceste categorii de medicamente efect aditiv?
Atat cromoglicatul, cat si nedocromilul sodic, au efecte antiinflamatoare, dar mai slabe si prin mecanisme diferite de ale corticoizilor, iar in practica nu par sa fie aditive.
Se recomanda cromoglicatul in special la copii/adolescenti, unde efectele corticoizilor asupra cresterii sunt de temut sau in astmul usor si in prevenirea astmului de efort.
103.Ce este de facut in cazul unui pacient astmatic cu tuse rebela, in special nocturna, la care toate medicamentele incercate, inclusiv Prednison, au esuat?
Daca tusea nocturna persista la un astmatic, acest lucru inseamna ca tratamentul nu este inca suficient, iar inflamatia bronsica persista.
La asemenea cazuri se poate incerca si cromoglicatul sodic care poate avea efect favorabil la unii pacienti.
104. In ce situatii se manifesta supresia axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian la bolnavii tratati cu doze inalte de corticoizi inhalatorii sau pe cale sistemica?
Aceasta supresie se manifesta si poate fi periculoasa in conditii de stres, de exemplu stres operator, cand nu se produc cantitatile suplimentare necesare de cortizon endogen cerute de organismul supus stresului.
De aceea, in aceste situatii la un astmatic, medicul anestezist trebuie sa introduca sau sa creasca temporar corticoterapia sistemica, care va fi apoi redusa progresiv, dupa depasirea momentului de stres.
105. Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale corticoterapiei inhalatorii si cum pot fi prevenite?
Candidoza oro-faringiana este mai frecvent intalnita la pacientii tratati cu corticoizi inhalatori (aproximativ 15%) si poate fi prevenita prin folosirea unui spacer si/sau gargara cu apa simpla sau bicarbonatata, dupa fiecare inhalare.
Alte efecte secundare sunt: disfonia (prin miopatia muschilor corzilor bucale) sau tusea si chiar criza de astm.
Aceste doua efecte paradoxale se pot datora substantelor vehicul din dispozitivul de inhalare (propelantilor) si nu au fost notate in cazul dispozitivelor cu pulbere (tip diskhaler, autohaler sau turbuhaler).
106. Pacientii astmatici tratati cu corticoizi locali au un risc crescut de infectii ale cailor respiratorii?
Nu s-a remarcat un risc crescut al acestor pacienti de a face infectii respiratorii si nici alte efecte la distanta.
107. Care este locul corticoizilor retard de tip Diprophos in tratamentul astmului bronsic?
Nu se recomanda administrarea corticoizilor retard din cel putin doua motive: in primul rand pentru ca provoaca inhibitia hipotalamo-suprarenaliana mai mare, cu efecte mai daunatoare pe termen lung.
In al doilea rand, astmul este o boala caracterizata prin variabilitate, deci se prefera administrarea unei medicatii adaptabile diferitelor momente si cu absorbtie controlabila.
108. Care este cel mai nou corticoid inhalator si ce avantaje ofera fata de cele anterioare?
Cel mai nou (1992) corticoid inhalator este Fluticazona propionat (Flixotide), considerat superior celorlalte, printr-o afinitate si selectivitate crescuta pe receptorii glucocorticoizi. Biodisponibilitatea fluticazonei propionat este mai mica de 1%, ceea ce ii confera un profil de siguranta superior.
Se apreciaza ca este de doua ori mai eficient decat Beclometazona dipropionat, la doze echivalente.
LA ADULTI IN FUNCTIE DE SEVERITATEA ASTMULUI
BDP = beclometazona dipropionat
109. Prin ce mecanism actioneaza corticoizii?
Corticoizii actioneaza prin cuplarea cu receptorul specific-GR-citoplasmic, iar complexul glucocorticoid-receptor activeaza elementele de raspuns la nivelul ADN-ului nuclear. Efectele sunt cresterea sintezei de proteine antiinflamatoare si scaderea sintezei celor proinflamatoare.
GR = receptor de glucocorticosteroid>
110. Care sunt efectele clinice ale corticoizilor administrati pe cale inhalatorie?
Tratamentul de fond cu corticoizi pe cale inhalatorie determina:
- scaderea obstructiei bronsice, prin diminuarea edemului si a hipersecretiei bronsice
- diminuarea hiperreactivitatii bronsice
- ameliorarea tolerantei la efort
- prevenirea sau intarzierea organizarii infiltratului inflamator cronic si remodelarii tisulare, ameliorand in cele din urma prognosticul bolii si calitatea vietii.
111. Ce calitati trebuie sa indeplineasca un corticoid inhalator ideal?
Un corticoid inhalator cat mai aproape de ideal ar trebui:
1. sa nu contina substante aditive (cu rol de vehicul al substantei active);
2. sa aiba o mare afinitate si selectivitate pe receptorii glucocorticoizi;
3. sa aiba disponibilitate orala si absorbtie digestiva minime (pentru efecte sistemice minime);
4. sa se elimine sub forma de metaboliti inactivi, care sa asigure o biodisponibilitate convenabila;
5. sa se prezinte sub forma unui dispozitiv cat mai simplu de utilizat de catre pacient.
112. Ce medicatie adjuvanta trebuie sa recomandati pacientilor tratati cu doze mari de corticoizi?
Pacientii tratati cu corticoizi pe cale sistemica pe termen lung trebuie sa primeasca: preparate de potasiu (atat cortizonicele, cat si betamimeticele sunt hipopotasemiante), antiacide si antisecretorii gastrice, precum si preparate care sa previna osteoporoza: alendronat sodic (Fosamax), calciu, vitamina D, etc.
113. Care este beneficiul corticoizilor in tratamentul bronhopneumopatiei cronice obstructive?
Beneficiul corticoizilor in BPCO este mai mic decat in astm, deoarece procesul inflamator este diferit. Se apreciaza ca un procent de 30-40% dintre pacienti au un beneficiu semnificativ, apreciindu-se ca, pe termen lung, scade ritmul deteriorarii VEMS-ului si amelioreaza prognosticul bolii.
Asocierea cu anticolinergice si teofiline retard, uneori si cu betamimetice, imbunatateste efectul.
Daca in astmul bronsic corticoterapia inhalatorie reprezinta indicatia terapeutica majora, in BPCO bronhodilatatoarele au aceasta indicatie.